刘军强：中国如何实现全民医保？――社会医疗保险制度发展的影响因素研究

摘要：社会医疗保险已经有上百年的发展历史，近30个国家籍此实现了全民医保，许多发展中国家正在引进或实施这一制度。本文从其他国家发展社会医疗保险的过程中总结了它的发展规律，将影响其发展的因素归纳为四类：（1）宏观经济社会背景，包括经济发展、人口分布和结构、社会团结程度；（2）国家，包括政治意愿、国家能力和政策经验；（3）政策对象，包括劳资关系、非正规就业/无业人群；（4）制度设计和运行，包括财务可持续性、治理透明程度和运作绩效。中国要实现全民医保必须吸收他国经验，文末总结了这些经验对中国医保发展带来的启示。

关键词：全民医保；覆盖面；社会医疗保险；发展历史

Abstract：Social Health Insurance（SHI hereafter ）has over onehundred years ‘history.Nearly 30countries achieved universal healthcare coverage through SHI ，and many developing countries are introducingor implementing this system.This article summarizes the logic of SHIdevelopment from other countries’development experiences.The factorsthat influence SHI development are divided into four groups ：（1）macrosocio-economic background which includes economic development ，populationdistribution and structure，social solidarity；（2）state related factorsconsisting of political willingness ，state capacity and policy experiences；（3）policy objects that cover issues of labor relations and informalemployment；（4）institutional designing and functioning including financialsustainability，governance and performance.China needs to learn fromother countries ‘lessons in order to achieve universal health care.Thelessons are discussed for China ’s reference in the end.

Keywords：universal health care coverage social health insurancedevelopment history

扩大覆盖面、控制服务价格和提高服务质量是医疗保险制度发展的三个重要目标。其中，扩大覆盖面为首要目标。对医疗保险而言，参保人数的增加意味着团体购买力的增强。这有助于提高服务购买者（需方及其代理机构）的谈判能力，而这种谈判能力往往是服务购买者要求服务提供方（供方）降低价格、提高质量的前提条件。此外，举凡社会保险体制，往往需要从上往下的一套管理体制。如果参保人员过少，制度建设得不偿失，相当规模的覆盖面则可以实现规模效应、降低人均管理成本（Mitchell，1996）。

从中国情况而言，1990年代超过半数的中国居民医疗费用完全自付，这使中国的医疗筹资公平性位列全球倒数第四（WHO ，2000）。因病致贫或返贫的情况屡屡发生（高梦滔、姚洋，2005）。这不仅带来很大的社会公平问题，而且限制了国内需求。缺少医疗保障使得人们不得不以储蓄来应对可能的医疗风险、从而挤占了消费基金。居民储蓄率始终居高不下就是一个信号（Chamon and Prasad ，2008）。

正因如此，2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了2011年“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的政策目标。目前覆盖城乡的三大医保制度中，虽然新型农村合作医疗制度（简称新农合）已经接近全面覆盖，但城镇的两项制度都未能达到全面覆盖。[①]其中，职工基本医疗保险制度（简称职工医保）从1998年底实施至2007年底覆盖率已经达到61%.城镇居民基本医疗保险制度（简称居民医保）2007年才开始试点，全面实施则刚刚开始。因此要实现全民医保，扩大医保覆盖面是必由之路。

社会医疗保险起源于19世纪末期的德国。到目前为止，已有27个国家通过社会医疗保险达到全民医保（Carrin James，2005）。它们主要是西方发达的资本主义国家。二战以后，发展中国家也开始采用社会医疗保险体制。例如，韩国1977年开始实施社会医疗保险，到1990年超过93%的国民被保险覆盖（Kwon，2009）。医保扩面是一个非常复杂的政策过程，涉及方方面面的利益，集结着各利益相关者的角力。因此，扩面过程往往旷日持久。为达到全面覆盖，各国花费的时间分别是：德国，127年；奥地利，79年；比利时，118年；卢森堡，72年；以色列，84年；哥斯达黎加，20年；日本，36年；韩国，26年（Carrin James，2005）。[②]

其他国家扩大覆盖面的经验可以为中国的医保扩面提供有益的借鉴。本文以世界上主要国家的医疗保险发展经验为基础，概括出影响医保扩面的因素并分析其对中国医保发展的启示。全文结构如下：第一部分简要区分了医疗保障和医疗保险的概念，并回顾了社会医疗保险的起源和发展；第二部分归纳了影响医保覆盖面的四方面因素，包括社会经济发展程度、国家意愿和能力、政策对象、制度设计与运行绩效；第三部分分析了这些因素对中国实现全民医保的启示。

一、医疗保险：概念区分与起源

（一）医保：医疗保障？医疗保险？

“医保”作为简称容易遭到误解。它既可以当作医疗保障（Health Security或Health Protection ），也可以当成医疗保险（Health Insurance）。但这完全是两个概念。即使是医疗保险，内部又分为不同的类别。如下文所述，并非所有医疗保障形式和医疗保险类别都涉及到扩大覆盖面的问题。

医疗保障作为一个笼统的集合概念，是指对人们获得医疗服务所提供的种种保障措施，例如医疗保险、公费医疗、医疗救助等。医疗保险则是利用缴纳保险费的方式进行医疗筹资，借此获得医疗服务的一种医疗保障形式。可见，医疗保险包含在医疗保障之中。

医疗保险内部又分为若干类型：商业医疗保险（Voluntary health insurance），社区保险（community health insurance），社会医疗保险（Social health insurance），国家医疗保险（National health insurance ）等（Lee ，Chun ，Lee Seo，2008）。商业医疗保险和社区保险一般是自愿性质，人们自行决定是否缴费参保。而社会医疗保险和国家医疗保险则属于强制性，其不同之处在于社会医疗保险采用工资税（payroll tax ）的方式征收保险费（通常由雇主和雇员按照工资的一定比例缴纳），其代表性国家是德国。保险费是通过设立专门机构，从雇主和雇员中汲取而来。制度发展从初期仅包含一小部分参保者到大多数人群的过程，就是本文所论及的扩大覆盖面的过程。而国家医疗保险则是由国家税收直接支付保险费用，无需直接向参保者征收，因此并没有扩面的问题。其代表国家是加拿大。

综上，医疗保障的各形式中，社会医疗保险面临着扩面的问题。如无特殊说明，下文的医保特指社会医疗保险。

（二）社会医疗保险的起源

现代意义上的社会医疗保险起源于俾斯麦时代的德国，下文将回顾它的起源。

医疗保险起源于疾病风险及其给个人和家庭带来的健康、经济损失。为了减少风险的冲击，人们设计了保险机制（Barr，2004）。虽然人群中疾病具有不确定性，但是发生的概率是可以测知的。如果人们将平时收入的一小部分集中起来汇成保险金，那么参加保险的人在生病时（往往是少数）就可以得到经济方面的补偿，而不至于陷入困顿乃至破产。

最初的医疗保险主要是商业保险。但是自愿性质的商业保险存在保险方和参保者因为信息不对称引起的双向“逆向选择”（Adverse Selection ）（Arrow ，1963；Rothschild Stiglitz ，1976）。简言之，保险方总是希望能够吸引健康的人参加、而把生病概率高的人排除出去，以减少医疗费用的补偿。在参保方这边，健康的人往往不太需要参加保险，而身体状况不好的人则倾向于参加保险。参保者和保险公司的博弈很容易造成交易无法持续下去：健康的人不参保，想参保的人被拒绝。这时通常国家出面，通过法令设立或者委托一些保险机构承担保险责任，规定社会成员必须参加。这样保险者和被保者就不能随意挑选对方，因此可以形成稳定的分担风险机制。这就是强制性的社会医疗保险。

1883年6月15日，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布疾病保险法令（SicknessInsurance Act ），连同1884年的（Accident Insurance Act），1889年的（Invalidityand Old-Age Act ），成为大规模强制性社会保险的开端。制度最初主要是面向收入较低的蓝领工人（年薪低于2000马克），因为他们很难在自愿性保险中获得保护。1885年，疾病保险覆盖了11%的人口，到1910年这一数字增长到30%（BarnighausenSauerborn ，2002）。

德国建立社会保险后，欧洲各国纷纷效仿。奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等国也采用了相似的制度。英国首相劳合乔治也到德国进行考察，并于1911年建立起工人保险，规定年满16周岁而且每年收入低于160英镑的工人，雇主需要为他们付保险金（每周三个便士），国家也给予补贴（每周两便士）。英国的社会医疗保险建立起来，直至二战之后被国家卫生服务体系取代（Klein ，2001）。

在20世纪初，欧美主要资本主义国家都建立起社会医疗保险，覆盖人口都以百万计。其中美国在工人中的覆盖率更是达到33%（Murray，2007）。虽然早期医疗保险的待遇并不太高（平均工资替代率为42%），但是这些制度总归是迈向更高医疗保障水平的努力。

二、发展逻辑：背景、国家、政策对象与制度

影响社会医疗保险发展的因素是本文的兴趣所在。世界银行研究组根据肯尼亚、加纳、菲律宾、哥伦比亚、泰国实施社会医疗保险的经历归纳出有利于社会医疗保险发展的因素，包括正规部门就业比例、工资水平、贫困人口比重、家庭规模、医疗服务提供网络、人力、行政资源和政府能力等（Hsiao Shaw，2007a：1-20）。其他学者们的研究发现经济发展程度、就业结构、劳动力市场情况、社会团结程度等因素对社会医疗保险的扩展有不可忽略的影响（Carrin James，2002）。林林总总的影响因素不利于我们简化纷繁的事实。在此，本文重新将其归纳为四方面的因素：社会经济发展背景、国家意愿和能力、政策对象和制度设计与运行。如图1所示，这四个方面基本上囊括了医保发展涉及的背景、利益相关者，以及制度本身等因素，而且可以呈现它们之间的互动关系。下文一一阐述。

（一）社会经济发展背景

宏观上，社会医疗保险是工业革命以来社会经济变迁带来的结果。工业革命促使人口大规模地向城市迁移、向工业转移。城市化、工业化不仅改变了经济结构，也转变了人们的生活方式。

经济发展。经济发展程度对社会医疗保险的发展有着先决性的作用。