李玲：“公益性”为医改校准价值取向

这次医改最大的亮点是，确定了“公益性”的指导思想。党的十七大报告指出，“坚持公共医疗卫生的公益性质”；2009年4月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”；2010年3月，《公立医院改革试点指导意见》提出，公立医院改革须以公益性为核心。

“公益性”是由健康作为人的基本权利的属性决定的。通俗地说，公益性可以理解为“人人付得起、人人能得到”。医疗卫生和其他的商品的本质区别在于，健康和生存是基本人权，无论经济社会地位如何，人人都应公平享有。富人吃海鲜、穷人吃大排档；富人开私家车，穷人坐地铁，并不违背社会伦理。但是人和人的生命应该是平等的。所以，基本医疗卫生资源不能像一般商品那样，按照价格和购买力来分配。现实中，尽管无法实现完全公平，但是我们工作的方向应该是尽量接近这个目标，而不是远离这个目标。

“公益性”是生产力发展水平决定的。吃饭、穿衣也是基本权利，但是在当前生产力水平下，可以满足基本需求以及大多数享受性需求。但是，由于生命的特殊性，人总是要死的，再发达的生产力也无法满足各个层次的医疗需求，而医疗需求往往越往高端需求越强。这样，就存在有限资源应该满足普惠性的基本需求、还是享受性高端需求的问题。我们读历史发现，每当遇到粮荒或者战争，粮食常常采取计划配给的方式，就是为了充分利用有限资源。在人类尚未解决“长生不老”的问题之前，医疗服务供给终究是无法满足一切需要的。从而，以普惠性、公益性作为医疗卫生资源分配的原则，是当前世界各国的普遍做法。

过去一个时期，医疗卫生改革出现的问题，正是过于强调医疗卫生的商品属性、医疗机构的经营属性。其结果是，虽然医疗机构微观活力很强，但是医疗资源使用效率并不高，资源过于向高价服务、大型医院和城市地区集中，偏离了公平普惠的方向。因此新医改强调“公益性”不仅仅是一个“务虚”的概念，而是旗帜鲜明地指出医疗卫生的本质属性，是有着明确的政策含义的，更是“务实”的要求。那么，新医改是如何体现“公益性”呢？

首先是“人人付得起”。这是通过医疗保障制度和医疗服务体系共同实现的。2003年以来，分别建立了新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，使得医疗保险制度覆盖全体人民。需要指出，“谁来提供服务（医疗卫生事业发展）”和“谁来保障群众看得起病（医疗卫生保障）”是相互联系的两个问题，不能割裂开来。实现“人人付得起”，不仅是医疗保障体系的任务，更需要医疗服务体系的改革，这个问题目前我们重视得还不够。具体地说，就是通过公立医院的改革，改变支付方式和激励机制，通过加强预算管理、调整收费方式、取消药品加成、由财政直接保障基层医务人员薪酬等方式，使得公立医院的目标是主动选择使用低成本、高收益的治疗手段，提供面向大多数中低收入人群的基础性、适宜性的服务。除了改革激励机制之外，这还需要严格的管理和科学的考核做保障。

其次是“人人能得到”。有钱付，不代表能够看好病，医疗服务的可及性，要靠医疗服务体系的建设和整合、基本药物制度的建立以及基本公共卫生服务均等化等措施来实现。例如，基本药物制度就是要使得每种常见病都有若干种最基本、廉价的药品供应，以保障最低收入水平的人也能够负担得起。另外，加强医疗服务体系的建设和人才的培养，尤其是推动大医院、大城市的医疗资源和增量的医疗资源向基层转移，也是十分紧迫的。从保障公益性的角度上说，既要加强建设，也要“削峰填谷”。

最后，医疗卫生公益性的主力军是医务人员，关键是政府职能的落实。公益性的职责，说到底是人民通过政治程序委托给政府的责任，政府应当从投入、监管、规划方面保障医疗卫生公益性的实现。还需要强调的是，公益性需要增加投入，但是并不意味着增加投入之后就自动实现了公益性，还需要进一步加强对投入的监督和管理，按照公益性的要求，把钱花到真正该花的地方。

总之，只要我们牢牢把握公益性的方向，医改一定能见成效。

作者系北京大学国家发展研究院教授