周其仁：医疗服务还须加快开放

近半年来，看了不少医疗机构，城市农村的都有。不是专门调查，连走马观花也算不上，就是出差时遇到医疗机构，能看就多看一眼。得到的印象是，城乡兴建了不少社区医院或基层医疗诊所。这些机构，房屋新、设施新、医护人员的白大褂也新，墙上一般张贴着醒目的服务指引，井井有条。看过几份诊疗记录，即使是很偏远的村庄，每天至少也有四五位病人光顾。大都市的社区医院，老人、小孩川流不息，很是兴旺。看来，医改吵了好几年，终究还结出了一些正果。

不过，大城市里那些最负盛名的医院，人山人海排队挂号的景观一点都没有改变。8月22日上午，日全食开始之时，有报道说，成都华西医院已完成挂号1.2万名――那是早上8点钟！2008年，华西的门诊不是每天1万人吗？难道日全食会带动门诊潮？当地的朋友说，华西的日门诊量一直呈增加态势，现在平均就是1.2万人。到杭州，浙医二院的门诊量也是有增无减，且“一半以上的病人都是外地来的，人数明显增多”。我前年访问过的上海华山医院，皮肤科门诊一天3000人次，全年96万人次；去年你道是多少？106万人次，一年增加了15％。京城里，露天通宵排队的地方，除了春运火车站，非大医院莫属。前不久，媒体报道，北京市卫生局组织19家“三甲”医院的院长，扮成普通患者去看病，感受“看病究竟有多难”。一位院长的记录如下：从排队挂号到离开医院共花了405分钟，真正“被看病”的时间不足5％。

以上现象，提醒我们注意一个问题：不要以为政府大手增加了卫生开支，“看病难”就一定缓解。搞得不好――我希望自己说错――政府的卫生开销更大，看病更难！

读者或问，怎么会出现这等怪事？回答是，冰冻三尺，非一日之寒。容我解释几句吧。

首先，这次政府决定在三年内出手8500亿元用于医疗的财政经费，明确三分之二补需方，三分之一补供方。这里所谓的“需方”，就是病患方。“三分之二补需方”的意思，就是未来三年将有6375亿元用于扩大城乡医保的范围与财政支付的比例，从而增加了需方的财务支付能力。至于“三分之一补供方”，则是未来三年政府要拿2125亿元来搞医疗机构的建设，主要就是本文开首提到的城乡基层的社区医院。

不论其他，单看这三分之二对三分之一，供不应求就是明显的。还要考虑，除了少部分人可享受的公费医疗，当今城乡医保，没有百分之百报销这回事，患者一定还要自付部分医疗费用。这就是说，补需方的那个三分之二，实际形成的医疗需求一定大于6375亿元。同时，补供方的那个三分之一，因为包括了基建和设施的投资，所以，形成的医疗服务能力，又一定小于2125亿元。

当然，如果中国的医疗服务已属“产能过剩”，那么，以上未来三年的供不应求，还不会酿成大麻烦。可惜，实际情况是中国早就出现了医疗服务的供不应求。这也是前几年笔者讨论医改的基本出发点。在《病有所医当问谁》这本小书里，我向读者出示了如下数据：1978年至2005年，中国的GDP（现价算）增加了50倍，社会卫生总开支增加了78倍，其中，个人医疗开支增加了200倍；可是同期，全国各类医疗机构只增长了76％，医护人员增加了75％。如此快速增长的医疗需求追逐如此缓慢变化的供给，看病既贵且难，还有什么奇怪的吗？

从2005年到2009年新医改文件出台，四个年头又过去了。期间，“市场化医改失败论”来势汹汹，谁也闹不清医疗服务体制的未来走向。大家观望、等待，当然谈不到扩大医疗服务能力。可这几年居民收入还在增加，城市化还在推进，老龄化也没有停止步伐――这些都指向医疗需求的更高增长。这样来论医疗服务的供求形势，当然是供不应求，加供不应求，再加供不应求。

这里的一个关键，是区分“医疗的财务保障”与“医疗的服务保障”。前一概念，是指怎样经由多种方式为病家筹措看得起病的财力；后者则是怎样动员人力、物力、技术和组织资源，通过增加医疗服务能力来满足日益增长的医疗需求。

如果说，发达国家的医疗服务资源过剩，所以那里“医改”主要解决的是医疗的财务保障问题，那么，中国除了财务保障，还有服务保障的问题。

新形势是，在政府花财力大手补需方之后，本来就供不应求的医疗服务面临更严重的供不应求压力。除非放手开放准入、采用针对性强的刺激医疗服务供给的措施，否则，“看病难”的现象不但难以缓解，甚至还有可能加剧。