杨敬宇：医保支付机制改革是公立医院补偿机制改革的核心

补偿机制改革是公立医院运行机制改革的基本前提，也直接关系到广大人民群众基本医疗服务的有效保障。目前，我国医保参保人群覆盖面已超过了95%，医保基金支付已构成了公立医院补偿的主要来源；未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的增加，总体基金增长速度将放缓；同时，在医保水平不断提高的需求下，对需方费用的控制已难以抑制医疗费用的较快增长，医保制度面临基本医疗保障水平的严重挑战。通过医保支付机制改革来探索供方费用控制，从而推进公立医院补偿机制改革，提高医保基金使用效率，理应成为我国公立医院供方补偿机制改革的基本取向，也是国际医保改革的基本趋势与通行做法。

一、供方医疗费用控制是国际医保改革的基本趋势

自20世纪末以来，医疗保险费用的急剧增长给世界各国带来了很大的财政压力，从而使医保费用控制成了各国医保制度改革的一大焦点；许多国家积极开展医保支付制度改革，以控制医疗费用的过度膨胀，协调保障水平与经济发展的关系，提高卫生资源配置与利用效率；国际医保改革实践证明，在医疗保险制度下，仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展医保费用控制，特别是利用供方的信息优势提高供方医疗费用控制的激励与约束，是国际医疗费用控制的基本趋势。

1.供方行为的规范与控制是医疗费用控制的核心

医疗费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，从而是一项系统工程；由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了医疗服务供方行为的规范与控制是医疗费用控制的核心。医疗服务市场存在严重的信息不对称、生产与消费同一性、委托与代理、技术与地域垄断等特征，从而医疗服务市场是典型的供方主导下的不完全竞争市场。一方面，医疗服务需方（患者）缺乏对医疗服务质量与数量进行合理判断的信息、知识或能力，从而需方难以控制医疗服务消费的种类与数量，加之医疗服务需求的不确定性和需求弹性缺乏的特点，使需方在医疗服务中处于完全被动地位。相反，医疗服务供方（医院和医生）由于拥有医疗服务供给的专业性和垄断性而处于主导地位，医疗服务消费的数量、质量、价格、规格等主要由供方决定，从而供方既是医疗需求的提供者，又是医疗需求的创造者，诱导需求等“道德风险”完全可能推动需方医疗费用的不合理增加。然而，要矫正供方的逐利行为与公益性偏差，需方或支付方需要花费大量的信息或管理成本而难以实现。因此，如何通过激励与约束机制创新，促使供方规范医疗服务行为，以“在诊治过程中以最小的代价获得最大效果”的医疗技术经济原则来开展医疗服务，才能有效降低医疗费用的不合理水平。显然，医疗费用控制措施的最佳路径选择理应针对医疗服务供方来构建与实施，才可能取得显著成效。

2.以供方费用控制机制改革推进卫生资源优化配置

在医疗保险改革中，各国普遍重视通过实施区域卫生规划，对医疗机构等医疗资源开展优化配置与控制，比如，限制公立医疗机构购置大型贵重设备，就能够有效抑制医疗机构过度扩充高费用技术、大型设备的重复购置与无序竞争，是缓解医疗费用上涨的有效措施。目前，我国卫生资源配置依然存在典型的倒三角格局，宏观上缺乏区域卫生规划优化配置，微观上医疗资源配置比例严重失调，导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院，医疗费用也居高不下。这是我国长期项目付费制与单纯需方费用控制的结果之一，也使有限的卫生资源配置严重匮乏与资源浪费并存。因为在项目付费制下，无论区域医疗资源配置，还是微观配置，利益导向使卫生资源流向经济发达的地区、大城市、大医院或投向收费标准高的高精尖设备项目上；就医疗机构而言，市场竞争不是靠质量、信誉的竞争，而是趋向高收费项目竞争，这种不良竞争自然导致高技术设备在某些区域重复投资和引进，从而出现过剩浪费与过度医疗现象，这是我国“浪费型医疗”制度的根源。而医保供方支付机制改革与预算管理的支付导向，有利于建立梯度医疗服务体系，引导基本医疗服务重心下沉，使卫生资源向基层与预防保健配置倾斜，提高医疗资源在城乡、地区和人群之间分配与利用的公平性，从而优化医疗资源的配置和利用。

3. 以供方费用控制机制改革“以药补医”格局

在我国，普遍认为公立医院的补偿结构由医疗服务、药品出售与政府投入三部分组成，同时，新医改提出了实施药品零差率销售的政策取向。实际上，所有的医疗服务都是由一个个项目组成的，其中药品使用与诊疗等一样，都是医疗服务收费项目。在大多数国家及地区，药品收入并不是公立医院收入的主要来源；我国将“医疗服务”与“药品出售” 补偿来源分开，只是因为“医疗服务”普遍亏损，只好“以药补医”为主要补偿来源而已。这种补偿格局同补偿机制或补偿渠道无关，应当说同价格管制有关。在全民医保制度下，医疗服务项目费用的大部分将由医保机构来支付，小部分由患者自付。因此，公立医院补偿机制问题实际上是医保支付、患者自付和政府补贴三者间的比重问题。而现行的公立医院补偿政策的改革重点放在取消药品加成上，无论是“以医养医”抑或“财政养医”的替代性改革，都不应该是改革取向；更重要的是，药品加成取消后，如果政府落实相应的财政补偿，由于激励机制没有改变从而公立医院药价虚高的问题依然没有解决；如果政府补偿水平不与医疗机构药品零差率以及医疗服务收入挂钩，即实施“收支两条线管理”，又难以调动医疗机构及其人员的积极性。因此，公立医院补偿机制的改革，根本导向在于医保付费机制的改革。医保付费机制是一种利益调节杠杆，预付制等支付机制改革，会使医疗机构尽量结余更多医保资金来提高盈利能力，而不是通过出售更多更贵药品来获利，从而改变医疗机构的盈利模式，使医疗机构在追求自身利益的同时也最大化地实现患者利益，大处方、高价药等医疗行为必然得以抑制，并使作为付费者的医保机构成为医药服务的有力监督者，这是我国供方“以药补医”机制改革的必然取向。

4. 支付方式改革是供方费用控制的重点

由于医疗服务市场是典型的供方主导下的不完全竞争市场，供方行为的规范与费用控制是医疗费用控制的核心，而支付方式又是供方费用控制的闸门。由于医保支付方式在补偿机制中具有基金流动阀门的作用，而不同的支付方式对公立医院产生不同的激励和约束导向作用，从而显著影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗行为取向、医疗服务质量以及服务效率。同时，由于第三方付费和后付费制使医疗服务供需双方预算约束软化，而医疗保险的实施又降低了需方对费用的敏感性，带来供需双方的过度消费倾向，从而降低医保基金的使用效率。因此，世界各国普遍把完善合理的支付方式作为公立医院医疗费用控制的重点。医保传统的支付方式是按服务项目后付制，这一方式具有诱导供方增加不必要服务项目或服务量，以获得更多费用偿付的逐利导向，而医保机构作为医疗服务付费的第三方，只能对医疗服务进行事后支付，难以有效规范供方医疗行为并控制医疗费用的上涨。据国外文献，卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的，而预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，按人头预付与按项目支付相比人均卫生费用下降10%～40%，住院率下降25%～45%，而门诊次数和平均住院天数基本持平。目前，按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的支付方式。各国在医疗保险的改革中，对需方医疗费用的控制，主要采取加大免赔额和共负制为主的部分费用分担方法；同时，各国都把医疗费用控制的重点放在供方行为规范与费用控制机制的改革上，而支付方式改革是供方费用控制机制的核心，也是世界上绝大多数国家供方医疗费用控费的主要手段或通行做法。

二、医保支付机制改革是完善公立医院补偿机制的关键

补偿机制改革是公立医院改革的重点与难点，其改革成败不仅关系到公立医院运行机制改革与可持续发展，也直接关系到民众基本医疗服务的有效保障。以支付方式改革为重点，推进医保支付机制改革，重建医疗机构及医生的激励与约束机制，是供方费用控制从而完善公立医院补偿机制的关键。

1. 医保支付是公立医院成本补偿的主要来源

从国际公立医院补偿机制改革来看，公立医院补偿渠道改革不仅逐渐向多元化发展，而且在世界大多数国家及地区，包括政府预算尤其医疗保险基金在内的公共筹资是公立医院成本补偿的主要来源。从卫生服务筹资的角度看，各国及地区公立医院主要的补偿来源是政府财政补贴尤其是医疗保险基金支付；固然在不同的卫生体制国家，政府补偿公立医院的方式并不相同，但公立医院固定成本和社会功能投入，始终是由政府财政补偿的，而经常性的运营成本主要由医疗保险基金支付，患者根据补偿比例自付一部分费用，至于医保支付与患者自付的相对比重，取决于不同国家医疗保障的水平。2011年底，我国以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体的基本医保制度已经覆盖了95%以上的城乡居民；随着医疗保险制度的稳步推进，“十二五”期间，我国基本医保体系在“保基本”的前提下，医保支付水平将达到医疗费用的70%以上。因此，在全民医保下，公立医疗机构的补偿结构主要由医保支付、患者自付与政府补贴三部分构成，而医保支付即将或者已经成为公立医院主要补偿途径，相应地，医保支付机制改革必然成了完善公立医院补偿机制的关键。医疗付费机制的改变，就是要从原来的医疗服务供方主导医疗费用的格局改变为医保经办机构与公立医院协商谈判，甚至表现为医保机构在协商谈判过程中处于主导地位，从而改变医疗机构的盈利模式，使第三方医保机构成为医疗行为规范与控制的有力监管者。

2.以预付制为主的支付方式是补偿机制改革的主要趋势

在现代医保市场，由于疾病经济风险与医疗服务供方行为间存在密切关系，特别是医患市场交换关系的不对等，供方主导医疗服务过程并对医疗服务费用的增长具有主导作用，因此，医疗服务供方行为被纳入到医保系统的制度设计中，从而使供方医疗服务利益和医保机构利益紧密联系在一起，这样就形成了一种由需方、供方、支付方组成的三方关系，这是当今社会医保系统构成的基本形式。作为三方关系中关联各方利益的第三方，医保制度充当了医疗费用的关键调节角色，不但要保证医疗服务的有效供给来保障国民的健康权益，还要通过费用支付与分担方式来约束医患行为，以实现医疗资源使用的效益最大化。在医保支付成为公立医院主要补偿渠道的前提下，医疗服务供方费用控制的主要职责在于医保机构。在世界各国，医保机构主要通过付费方式或补偿机制的不断改革来遏制医疗服务费用，而医保付费机制的核心就是采取各种补偿方式或组合，促使供方规范医疗行为，控制医疗费用，提高服务效率与质量；至于具体的补偿水平和补偿方式，主要由医保机构与医疗机构谈判决定。目前，支付方式改革已成为国际公立医院补偿机制改革的主要内容，虽然改革方式不尽相同，但均将预付制支付方式尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，作为取代传统的按类目预算制与按项目支付的改革措施，以达到约束公立医院医疗成本与适度激励的双重目的；在预付制改革主导趋势下，大多数国家及地区在积极进行多种预付制支付方式混合或与后付制支付方式混合的形式，以消除单一支付方式的负面效应而追求综合优势。现阶段，我国公立医院补偿机制改革的关键在于提高医保支付的比重与改革医保支付方式，从而让医保支付标准和补偿水平更具有可控性和可预见性，这也是全球性医疗体制改革的一个主流趋势。

3. 医保费用的合理控制是基本医保制度持续发展的关键

2010 年，我国公立综合医院人次均门诊费用、住院费用分别是1990 年的15.9倍、13.8 倍，而同年城、乡居民人均年可支配收入分别为1990 年的12.7 倍、8.6 倍。目前，公立医院医疗费用增长水平超过了城乡居民可支配收入增幅，医疗费用的合理控制已成为医保制度持续发展的关键。长期以来，我国广泛实行的是按服务项目付费的后付制；在项目后付制下，医疗机构收取的费用仅与医疗服务项目紧密相连，医疗机构不仅缺乏控制医疗费用的正向激励，反而激励其采用多开展项目、大处方等方式获取经济收益，从而可能背离“在诊治过程中以最小的代价获得最大效果”的医疗技术经济原则，这是造成我国医疗费用较快上涨的重要原因。特别是，在这种支付方式下，医保付费方只是在医疗服务发生后按实际费用进行补偿，医保机构更多的是医疗服务的财务出纳，