杨敬宇：政府职能转变与公立医院管理体制改革

在现代市场经济社会，转变社会管理方式，重构公共政策框架与公共服务体系是政府管理体制改革的核心。公立医院是公共服务与社会福利性组织体系，公立医院改革不仅是我国医疗卫生体制改革的核心组成部分，更是我国发展公共服务与社会福利制度，从而构建和谐社会的客观要求。目前，公立医院存在的体制性、结构性与机制性问题，不仅使公立医院改革成了新医改的重点、难点与焦点，也成了整个医疗卫生体制改革的关键环节。党的第十七大报告提出了“建立基本医疗卫生制度”的要求，强调医药卫生体制改革“政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开”的重要原则，为公立医院改革指明了方向。在我国社会体制整体转型的背景下，只有把公立医院改革提升到体制改革的层面，以“公平优先、提高效率”为改革取向，重新定位并明确政府医疗卫生服务职能，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制和治理结构改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，才能保证基本医疗卫生服务的可持续供给与公平性，从而实现全社会医疗福利最大化的医改最终目标。

1政府职能转变是经济社会体制改革的现实要求

改革开放30多年以来, 我国体制改革的主要任务是开展经济体制改革,从而推动社会主义市场经济体制的建立。当前，我国体制改革已经转入经济体制改革与政府管理体制改革并重的年代；如何加快推进政府管理体制改革，明确各级政府乃至部门的职能定位，已成为我国构建和谐社会的体制基础与经济社会发展的关键，从而使政府职能重构成了我国社会整体转型的现实基本要求。

随着经济和社会的发展，政府职能总是围绕不同时期形势和任务的发展变化而变化。政府的职能定位是政府管理体制变革的现实基础与理论根据。在市场经济体制下，政府职能重新定位的实质就是要充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，实现政府职能由微观向宏观管理转变。因此，政府职能的重新定位实际上就是要转变政府职能，核心是要转变政府社会管理职能。而政府社会管理职能的重构就是要合理确定政府社会管理的基本职能和公共服务范围,也就是要明确政府“应干什么”，扮演什么角色，选择什么样的社会管理与治理方式,从而明确政府与市场的职能边界划分。在市场经济体制下，政府不仅通过实施公共政策与公共服务来管理社会，而且，政府管理社会与提供公共服务的基本方式因公共产品性质的不同而不同；一般情况下，公共服务和社会福利服务是由政府部门直接供给的，而准公共服务可引入市场机制来供给，至于其他经济生产类或商业性服务，可以充分发挥市场的基础性作用，从而实现社会福利的最大化。

目前，我国正处于社会整体转型期，市场与政府职能边界不明确，特别是各级政府往往把经济发展责任当成首要职能，公共服务与社会协调性服务职能发展滞后。就医疗卫生服务而言，经济体制改革以来，政府试图通过市场化来解决医疗卫生服务的政策倾向，存在政府基本医疗卫生服务保障职能的缺位现象，不仅导致了医疗卫生服务的缺乏，使看病难、看病贵等一系列社会问题日益突出；而且，政府医疗卫生管理职能不明确又相互重叠，卫生体系内部又各自为政，缺乏统筹协调与全行业管理，有限的公共卫生资源浪费与闲置并存，降低了医疗卫生服务的公平性和可及性；另一方面，一些地方政府或部门无视市场与政府职能的合理划分，代替市场承担了大量卫生服务职能，不仅降低了卫生服务效率，又存在政府职能越位现象；同时，政府对医疗卫生服务的监督职能不足，使医疗卫生服务不规范，部门利益突出，社会成本增加，阻碍了卫生改革进程与实效。实际上，正是由于一些政府部门在理念与职能转变上的认识差异与利益追求，不仅使政府保障基本医疗卫生服务的水平没有与经济社会发展和居民的卫生服务需求相同步，也集中反映了政府管理体制改革不到位与职能转变滞后的弊端，从而凸显了管理体制改革从而加快推进政府职能转变的重要性与紧迫性。党的十七届五中全会指出，要“把保障和改善民生作为加快转变发展方式的根本出发点和落脚点”，“逐步建立和完善符合国情、比较完善、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系”。为此，在推动经济社会转型中，从建设和谐社会的高度，加快推进政府职能转变，通过制度创新实现公共服务的公平与效率，从而把保障和改善民生的要求落到实处，成了政府职能转变的基本导向。

同时，一个国家的医疗卫生服务供给是由其经济社会发展水平决定的，并有赖于一个良好的卫生制度供给。卫生体制不仅是现代经济社会体制的组成部分，并在整个经济社会中的重要性日益突出。在我国经济社会快速转型的背景下，强调基本医疗卫生服务的公益性，不等于要保留卫生计划经济体制；强调政府的基本医疗卫生保障职能，不等于强化政府控制与制度性垄断。一个国家的卫生体制改革别无选择地要与国家整体的社会经济体制改革相适应并受其制约[1]。长期以来，我国医疗卫生领域的改革相对滞后，并与整个社会转型相脱节，也使许多经济社会转型中出现的矛盾与冲突集中体现在了医疗卫生领域。当前，以行政附属、垄断经营、行业分割、以药养医为基本特征的医疗卫生运行体制，既不适应构建公共卫生服务体系的要求，也难以保障基本医疗服务的社会公平。公立医院是我国医疗卫生体制的核心组成部分；当前，在我国公立医院的服务性质、目标、方式和筹资模式等都发生了重大变化的情况下，如何推进政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的核心。

2公立医院管理体制弊端要求政府职能转变

我国公立医院的现行管理体制是在计划经济体制下形成的，也是适应计划经济体制的需要而建立的。目前，公立医疗部门是我国传统计划经济体制仍然占主导地位的少数部门之一。随着我国经济社会的整体转型，现行的公立医院管理体制弊端日益凸显，已难以适应构建和谐健康服务体系的需要。实际上，早在20世纪80年代初期，卫生部就曾指出我国卫生管理体制存在“独家办、大锅饭、一刀切、不核算”等诸多弊端。长期以来，我国的公立医院直接分属于不同的政府部门，不仅隶属关系复杂，而且存在严重的行政化倾向，公立医院本身缺乏经营自主权；特别是，改革以来，随着公立医院财政支持的不断下降，公立医院主要面向市场经营获得补偿收入，已经演变为“营利性”市场主体，从而使公立医院现有的管理体制、公益性服务属性与市场逐利行为之间冲突日益凸显。

2.1公立医院的管理主体不明确

现行体制下，由于各级政府与政府各部门对公立医院的管理主体从而责任不明确，管理责任也难以到位，导致政府对公立医院的监管职能缺位现象明显。比如，政府是公立医院的所有者，但哪级政府或部门履行作为所有者的监管职责不明确，使我国公立医院发展规模与布局、医疗资源配置以及医疗资产的监管等基本上处于“无政府”放任状态，难以适应构建基本医疗卫生服务体系的需要；同时，不同级政府或部门又以管理主体身份具体干预公立医院的经营活动，从而使政府管理职能与公立医院微观运行之间存在诸多冲突，比如，政府对公立医院的投入责任弱化与公立医院公益性之间、政府拥有的国有医疗资产的所有权与公立医院的经营权之间、政府作为公立医院经营权的委托人与医院经营者之间的委托代理冲突等，从而使公立医院作为非营利机构实际从事市场营利活动，偏离了政府举办公立医院的社会公益性目标。

2.2政府公立医院管理职能分散难以有效管理

现行体制下，政府对公立医院的管理涉及财政、发改、卫生、人事和社保、民政等多个部门，不仅存在多头管理从而管理职能分散现象，而且政府行政管理职能重叠，各部门管理边界不清晰，从而导致管理效率低下、改革政策取向不一致，乃至互相掣肘的现象，直接影响医改的进程。比如，从对公立医院的监管来看，政府卫生、药监、财政、物价、计划、人事和社保等行政部门多头承担相关职能，从而使我国公立医院“所有权”、管理权、监督权等管理权能因分散而存在碎片化现象，而且政府相关部门之间缺乏有效的协作机制，不仅监管职能缺位、错位严重，也是许多卫生改革措施缺乏统筹配套的体制性根源。同时，与政府管理职权分散相对应，现有的卫生资源也分属于不同级政府或部门，卫生行政部门难以实施全行业有效监管。

2.3政府公立医院管理职能缺乏明确划分

现行体制下，政府卫生行政部门不仅管办不分、政事不分，而且经验管理、微观管理，卫生行政职能没有随着我国经济社会整体转型而转变。目前，政府对公立医院的管理，不仅“政事”没有分开，使公立医院的用人权、分配权等归属政府有关部门，从而形成政府部门对公立医院微观运营的具体干预，比如，卫生主管部门对公立医院的监管集中体现在医院的财政、资产以及人事调配等直接行政干预上，限制了公立医院的运行决策；而且，政府对公立医院“管办”职能没有清晰划分，不仅公立医院的举办主体并不明确，公立医院的监管者甚至监管责任也不清晰，而且监管对象也不明确，监管的主体和职能又相互重叠，从而在现实中卫生行政部门偏重于公立医院结构和规模等投入要素的准人管理，监管方式单一，缺乏有效的公立医院监管机制。

2.4政府与公立医院之间的责权不清晰

现行体制下，一方面公立医院的所有者权能分散在政府不同部门，统筹协调与管理成本很高，另一方面政府各部门和各级政府对公立医院“所有者”管理责任不明确，从而政府与公立医院之间的责权也不清晰，并呈扭曲状态；在政府作为“所有者”的管理职责以及公立医院的权责都不明确的前提下，必然导致政府与公立医院之间以国有医疗资产为纽带的出资人与医院产权关系的严重弱化，从而弱化了所有者的权能。因此，固然“管办”不分，但政府对公立医院的“超强”行政控制并没有对公立医院的逐利行为产生硬约束，也没有弱化事实上的公立医院内部人控制行为；而公立医院利用政府行政上的“超强”控制，既追逐自身市场利益，又转嫁经营风险给政府，从而使政府与公立医院间委托―代理问题日益突出。实际上，正是“管办”不分，政府对公立医院的治理关系不清晰，从而缺乏对公立医院经营者有效的明确的激励和约束机制与评估体系，不能正确引导公立医院经营者追求所有者的目标，使公立医院运行和发展模式粗放，必然弱化了公立医院公益性服务取向。

2.5公立医院的投入责任主体不明确

在我国现行“收入集权、支出分权”的财政体制下，各级政府的事权划分不仅不合理，而且划分的随意性也很大，并且不同级政府事权长期存在层层下移现象；同时，在“一级政府，一级预算”的财政体制下，加上我国转移支付制度存在的体系性缺陷，上级财政对辖区内的纵向和横向财政不均衡缺乏责任。基本医疗服务由地方政府承担，而地方各级政府供给基本医疗服务的角色和职能不清，从而不同级公立医院的投入主体不甚明确。这样，在各级地方政府之间的财政关系尚未按照基本公共服务均等化要求而理顺的情况下，不同级政府财政不均衡，对公立医院的投入力度也不同，而且地方政府尤其经济落后地区的基层政府普遍面临收不抵支的困境，严重影响对公立医院的投入水平，而且，分级投入也影响公立医院之间资源整合。另外，在中央政府对地方政府举办公立医院的行为缺乏有效调控的背景下，地方卫生主管部门只能通过医疗资源准入的审批调控医疗资源的投入，调控力度有限，监管能力很弱，融资渠道单一，医院补偿机制难健全，政府举办公立医院的责任难落实。另外，新医改是建立在公共投入大幅增加基础上的增量改革，政府财政支出的不确定性使公立医院改革目标的实现面临挑战。

3公立医院管理体制改革就是要转变政府职能

在我国，公立医院承担着政府实现疾病防控和降低疾病负担，保障和不断改善全体公民的健康权益与健康公平，从而改善公民生活质量和提高社会福利水平的公共服务职能。公立医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的核心与关键环节。党的十七大报告明确提出了医药卫生体制改革的“四个分开”原则，并强调“管办分开”是公立医院改革的基本原则和政策导向；“四个分开”原则的提出，是我国经济社会体制改革深化的集中体现，也是我国体制改革进入“以政府管理体制改革”为核心阶段的主要标志之一。

“管办”和“政事”是与公立医院最密切相关的体制问题。“政事分开”强调的是卫生行政部门与公立医院在职责定位方面的分开，即卫生行政机构与事业单位（公立医院）的分离；而“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间的权责，