顾昕：政府转型与中国医疗服务体系的改革取向

中国医疗体制改革过程中出现的种种问题，引发了公共政策研究界对于政府职责的大思考。尽管人们的意见分歧，但是分歧中却存有一点共识，即市场已经主导了全社会医疗卫生资源的配置，而政府对于医疗卫生事业的投入相对不足。市场化配置主导的局面，自然会导致医疗卫生资源向沿海地区集中，向城市集中，甚至向高端人群集中，从而导致基本医疗卫生服务的可及性呈现非均等化的趋势。

然而，更为严重的问题在于，即使是有限的政府投入，却没有用于弥补市场不足，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量，从而导致资源配置的扭曲进一步加剧。于是，在中国的医疗卫生服务领域，出现了市场失灵(market failure)和政府失灵(government failure)并存的现象。①市场与政府双失灵造成的恶果众所周知，这就是，无论是市场主导的还是政府主导的医疗卫生资源，都涌向城市、涌向经济发达地区；在农村地区，在经济落后地区，在城乡结合部，不仅高层次医疗卫生专业力量不足，设备不足，甚至连机构的数量也不足。

针对这些问题，一种流行的解决思路是恢复医疗卫生服务的计划体制。根据这一思路，既然政府的投入相对不足，那么只要政府增加投入，并且对公立医疗机构实施全面计划控制，在财务上实行“收支两条线”管理，在人事上强化绩效考核，在设备和药品上实行统一招标、集中配送，一切问题就会迎刃而解。

将医疗卫生资源配置的公平性寄托于行政化计划体制的恢复和政府的统一调配，完全是一厢情愿。实际上，在改革开放之前，中国在这一死路上走过了30多年，无论在任何领域，从来也没有实现过公共资源配置的公平性。即使毛泽东激烈指责卫生部是“城市老爷部”，不惜采取政治运动、举国动员的手段强行把大批医护人员推向农村和基层，医疗卫生资源分布不均等的格局还是没有发生任何实质性的改变。可以说，在行政力量主导的体制下，公共医疗卫生资源依然是向城市集中，向发达地区集中，向(当时水平下的)高端服务集中。

历史和国际经验都证明，行政力量主导的医疗卫生体制不仅不能带来公共资源配置的公平性，而且还会极大地挫伤服务提供者的积极性。短缺的现象在医疗卫生领域同样存在。②而且，在我国，政府对于医疗卫生事业的投入，很多来源于地方政府，而各地政府的财力存在着很大的差异，不少财力不足的地方政府无力以“养人建机构”的方式统管医疗机构。即使是在经济发达地区，以所谓的“政府主导”取代“市场机制”，也就是通过所谓“养供方”的方式将医疗卫生服务全部由政府统管起来，也是不可能的。

因此，在医疗卫生服务领域，正确而且唯一的改革道路，就是两条腿走路：第一条腿是全面放宽对社会资本进入医疗卫生服务领域的管制，为所有的医疗机构(不论民营还是公立，不论是非营利性还是营利性)创造一个公平竞争的制度环境；第二条腿是政府将新增公共资源更多地投入到市场不足的地方和市场失灵的领域，从而引导整个医疗卫生服务体系健康均衡地发展。

本文试图对现有医疗卫生体制中市场和政府在资源配置上的作用进行实证性的分析。首先，我们对不同类型的医疗机构在医疗服务市场的地位进行分析；其次，我们考察政府对医疗卫生事业投入的规模和流向以及导致的后果。接下来，我们讨论医疗卫生服务体系进一步改革的两大方向，即公立医疗机构的结构重组和制度变革。一方面，政府通过公共财政的力量，引导公共医疗卫生资源更多地流向市场不足的地方；另一方面，通过管办分离，政府推进公立医疗机构的制度变革，为各类医疗机构的大发展创造一个公平的制度环境。

医疗资源市场化配置及其后果

公立机构即“事业单位”在中国的医疗服务领域占据主导地位。但从实际的运营情况来看，公立医疗机构已经变成了以提供服务换取收入的组织。尽管相当一部分医疗机构依然可以获得财政拨款，但政府拨款对于其收入来说已经无关紧要，基本上在10％上下波动。其主要收入来源是所谓的“业务收入”，包括服务收费和药品出售。从收入来源的构成来看，市场成为医疗资源配置的主要机制。

然而，在缺乏一定的制度安排，尤其是全民医疗保障以及医保机构设定的守门人制度，医疗资源的市场配置会出现极大扭曲情况，即大中型医院主宰了市场。专门从事基本(或初级)卫生保健的机构不发达，医疗卫生资源的配置会出现浪费。

我们可以用各类医疗机构业务收入在总量中的份额来衡量它们在医疗服务中的市场份额。从表1可以看出，各类医院在医疗市场上所占份额极大，而且即使在国家力推“小病进社区”的背景下也依然在市场上稳步前进。乡镇卫生院占有一定的市场份额，因为它们毕竟距离农村的病人较近；然后，尽管公认农村新型合作医疗的推出拯救了原本日益衰落的乡镇卫生院，③但是乡镇卫生院的市场份额在最近的三年非但没有上升，反而有所下滑。其他各类医疗机构，尤其是承担初级卫生保健服务的城市社区―基层的医疗机构以及妇幼保健机构，其市场份额都微不足道。由此可见，医疗服务的市场愈来愈向医院集中。

不仅如此，医疗服务的市场愈来愈向大医院集中。表2中统计数据及其分析揭示了这一点。从卫生部门综合医院医生年业务收入增长指数来看，行政级别越高的医院，增长幅度越大，在市场上汲取资源的能力越强。

表2同时表明，医院收入的大幅度提高并不一定是这些医院服务效率提高的结果。卫生部门所属综合医院的日诊疗人次和日住院人次(即医生的人均服务量)没有增加，病床使用率也是如此。可是，人均医生年业务收入的水平却逐年上升。

毫无疑问，市场力量主宰资源配置的结果就是造成社区和农村医疗服务机构的能力不足，这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院。在中国，很多高级别的医院实际上承担了很多初级卫生保健的工作，这造成了医疗卫生资源的浪费，损害了医疗卫生体系运行的效率。

政府投入的规模和流向

在市场力量主宰医疗服务的同时，政府投入医疗服务的资源十分有限。依照国际口径，我们把公立医疗保险的基金收入都计算在内，中国在卫生总费用中公共开支(public spending)的比重到2006年不足四成。不仅如此，政府在医疗卫生事业上的财政预算投入占财政支出的比重也逐年下降，1990年为6.1％，一路下降到2002年4.1％，2006年是4.4％。

当然，政府医疗卫生财政预算投入的规模仅仅是问题的一个方面。另一个更为重要的方面是政府投入的流向。目前的情形是，有限的政府资源主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是大医院。

这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提供能力。各类大医院由于其行政级别高，也在行政体制内具有更大的话语权和影响力。随着其能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。在现有的体制下，大医院的大力发展居然同整个医疗卫生公共资源配置的合理性，构成了冲突。

市场与政府双失灵会对很多事情造成不利的影响。例如，在世界各国，医疗服务体系一般分为三层，即初级医疗服务(又称初级卫生保健)、二级医疗服务和三级医疗服务。⑤这样的分工，哪怕在理念上，也未被国人所接受；哪怕是医疗卫生专业人士，对此也不甚了了。我国医疗卫生体制存在一种结构性的缺陷，即初级和二、三级医疗服务不分，各类医院不仅承担二、三级医疗服务，而且还广泛承担初级医疗服务。如此一来，民众不论大病小病，都倾向于去医院寻求医疗服务，从而导致我国医院人满为患、畸形发展的格局。

可以说，中国医疗卫生政策的决策者早已认识到要矫正这一结构性缺陷，并且从1997年就确立了大力发展城市社区卫生服务的方针政策。但是，由于政府一味地采取行政化思路，社区卫生服务体系的发展并不令人乐观。⑥目前，在社区卫生服务体系的发展上，政府固然发挥了主导作用，但是却单纯依赖政府财政预算投入，没有充分利用现有公立医疗保险的第三方购买职能，也不积极引导社会资本进入社区医疗卫生服务体系。由于能力较弱，很多社区卫生服务机构没有成为城市医保定点服务机构的骨干，⑦更谈不上扮演守门人的角色。这样一来，社区卫生服务的利用率显然会受到不利的影响。

弥补市场不足：公立医疗机构的结构重组

医疗服务领域是一个存在着市场失灵的社会经济领域。但是，市场失灵的存在并不应该导致抛弃市场的主张。实际上，在市场经济的体制中，政府完全可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，实现弥补市场不足、矫正市场失灵的目标，而这些方式是同计划经济体制下政府的行政管理方式大不相同的。目前，就中国医疗体制出现的种种问题而言，流行的口号是“政府主导”，而很多人把“政府主导”简单地理解为增加政府投入并实施政府统管。这样的理解，即使不是大错特错，也至少是狭隘的。

毫无疑问，政府增加对医疗卫生事业的投入至关重要，但另一个重要问题是政府投入的流向问题。如果政府的有限支出能以弥补市场不足、矫正市场失灵的方式，投入到市场管不了、也管不好的领域，那么市场与政府的作用才能相得益彰。其中的一个领域是医疗保障，即所谓的“补需方”。政府在这一领域发挥积极发展型角色，大力推动公立医疗保险的普遍覆盖，是推动我国医疗体制进一步改革的关键，也是新医改取得突破的关键。⑧值得注意的是，“补需方”的重要性已经得到了广泛的认同，而且已经从政策建议变成了实际政策。⑨

另外一个领域就是初级卫生保健体系的建设。在这一领域，首先不能人为地排斥社会资本甚至市场资本的进入。但是，在一般的情况下，社会资本和市场资本不大可能大规模地进入这一领域，尤其是农村的初级卫生保健。在这个领域存在着明显的市场不足，因此需要政府发挥积极的作用。政府不仅要通过加大投入，促进现有社区医疗卫生组织体系的能力建设，而且还要各部门协调，推动这些组织提高其市场竞争力。

在医保体系逐渐健全从而形成医疗服务第三方购买机制的前提下，医疗卫生服务领域的民营化不应该成为禁忌。鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，是扩大医疗卫生资金来源的有效途径。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健(也就是社区卫生服务)，应该大力鼓励民间资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队愿意在城市人口密集的地区甚至某些经济发达的农村地区兴办诊所，完全可以放开。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过民间资本的进入而盘活。对于海内外民间资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。

目前，无论在理论上还是在实践中，都存在着一种令人担忧的倾向，那就是将恢复计划经济体制视为强化社会公益性的手段，将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。尤其是，在不少地方，有关行政部门将医疗卫生体制的社会公益性等同于国家包办包管公立医疗卫生机构，并且进一步强化其已经拥有多年的垄断地位。与此同时，民营医院和其他民营医疗机构的发展受到广泛的漠视、歧视甚至打压。某些地方的卫生行政部门甚至暗中希望民营医疗机构自生自灭。这种所谓的“改革”路径，不仅无法推动医疗卫生事业的社会公益性，而且最终会重蹈覆辙，使新一轮的改革陷入“基本不成功”的境地。

众所周知，政府财力永远是有限的，哪怕是发达国家也是如此。即使我们政府对医疗卫生事业的投入翻一番甚至翻两番，也不可能做到全国所有省会城市都拥有协和医院，更不必说中小城市甚至农村地区了。如果我们不放松民间资本进入医疗卫生领域，不设法动员全社会更多的资源进入医疗领域，不努力把医疗卫生事业转变成为吸引青年才俊的强大磁场，单靠政府投入，无论如何也无法做到医疗卫生资源配置的合理配置。很自然，在短缺依然存在的情况下，医疗卫生技术人员，尤其是其中的佼佼者，总会想方设法从农村流向城市，从小城市流向大城市，从经济不发达地区流向发达地区。在改革前的计划经济时代如此，改革后的市场经济时代更是如此。中国如此，外国也如此，甚至发达国家也如此。实际上，实施全民免费医疗的英国就存在医生流向美国、加拿大和澳洲的问题，英国的幸运之处在于可以吸引印度和巴基斯坦医生去填补空缺。⑩

目前，很多人把我国农村医疗卫生资源不足，归咎于市场化。这是非常肤浅的见解。实际上，问题的缘由，