顾昕：中国城市妇幼保健服务的普遍提供――社会保险制还是事业单位制？

「摘要」中国城市妇幼保健的水平较高。在中国的发达地区，民众对于高水平产科服务的需求也正在逐渐加大，妇幼保健中的一部分服务，正在走向市场化。妇幼保健不能被笼统地定位为"公共卫生服务"，面向的某些群体的服务，毫无疑问属于"公共物品"；而另外一些面向个体的大多数服务，如产前检查和住院分娩则纯属私人物品。为了推进"私人物品型"妇幼保健服务的普遍覆盖，政府完全可以通过具有强制性的社会保险方式来筹资，推动公立社会保险机构以恰当的方式为参保者购买这类服务。对于属于"公共物品"的妇幼保健服务，则可以通过建立事业单位的方式直接提供。

「关键词」妇幼保健服务；公共物品；生育保险；事业单位

总体来说，中国的妇幼保健事业成就辉煌，多项妇幼保健的指标在发展中国家名列前茅。在2000年，中国的孕产妇死亡率为10万分之56，不仅远远低于发展中国家的平均水平，而且还低于欧洲和中亚的中等收入国家（UNDP，2005：250-253；世界银行，2006：108-110）。然而，正如诸多其他各项社会经济部门一样，中国妇幼保健事业的发展也呈现严重的城乡非均衡性。在大多数地区，尤其是在东部经济发展水平较高的地区，城市妇幼保健事业的发展已经达到发达国家和地区的水平。因此，公共财政、尤其是政府预算投入的重点无疑是农村地区、西部地区和贫困地区。

然而，城市地区妇幼保健工作也并非尽善尽美。目前，城市妇幼保健工作所面临的最大问题就是内部的分割。一方面，对于那些能带来收入（无论是来自自费，还是社会保险或单位福利制度的给付）的服务，各类服务提供者趋之若鹜。这类服务完全可以被视为"私人服务"，例如住院分娩、产前检视和妇科检查。另一方面，那些必须免费提供的服务则受到程度不同的推诿，最终变成了公立妇幼保健院所或公立社区卫生服务机构的工作，并且需要在政府的不断督促下才能得到充分的提供。因而，在我国的卫生行政管理体系中，这些本来面向私人的妇幼保健服务，例如产后访视、新生儿访视、儿童系统管理等，连同新生儿疾病筛查、儿童计划免疫、妇幼保健宣传等等，都成为"公共卫生服务"（梁万年，2003：377）。与妇幼保健中的"私人服务"相比，其"公共服务"的部分普遍存在着提供不足的问题。这一点即使是在经济发达的城市地区也不例外。

为了巩固中国城市地区妇幼保健工作所取得的进展，或者更具体地说，为了解决城市妇幼保健工作本身内部发展不均衡的问题，公共财政应该扮演更为重要的角色。目前，人们普遍把妇幼保健笼统地视为一种公共卫生服务，从而关注政府是否应该承担更多的投入责任。但是，非常值得注意的一点是，每当人们提到增加政府投入或公共支出时，总是意味着增加直接的预算投入。实际上，任何公共财政的教科书都把政府直接预算支出和社会保险支出视为两大主要的公共支出方式（罗森，2003）。增加政府的投入，至少有两种，一是加强财政预算直接投入的力度，二是加强社会保险的筹资水平。把财政预算投入和社会保险投入统合起来考察，这是公共财政的重要原则之一。

同时，公共财政以何种方式扮演促进城市妇幼保健工作巩固和发展的角色，也是非常值得探讨的问题。简单地说，就是政府如何花钱的问题。

在这里，事业单位模式（或俗称"养供方"）是最为常见的一种办法，即政府通过财政预算直接出资建立并且运营公立妇幼保健机构。

另外的办法就是购买服务，其中又有两种做法，即直接向服务提供方购买（我们可以简称为"补供方"）或通过补贴需方然后由需方自行购买（即通常俗称的"补需方"）。就各类医疗卫生服务而言，包括本文考察的妇幼保健服务，"补供方"意味着政府出资向任何能够提供良好服务的服务提供者购买特定的妇幼保健服务，而不限于公立机构；"补需方"意味着政府发挥积极作用，促进社会保险制度的发展，让参保人能够自主选择令他们满意的服务提供者。传统上，我们习惯于"养供方"的做法，对于"补供方"和"补需方"均较为陌生。在当今世界上很多国家兴起的"新公共管理运动"，尤其是其中的公共与民营部门合作伙伴关系（public2p rivate partnership ），其最主要的内容就是更多地推动国家在公共服务上从"养供方"向"补供方"和"补需方"转型，实质上是推动市场机制或商业手段在公共服务中发挥更大的作用（Savas，2000）。在公共卫生领域，公共与民营部门合作伙伴关系也蔚然成风（Reich ，2002）。

毋庸多言，财政投入的多寡和投入的方式关涉新一轮医疗卫生体制改革的走向，具有重大的战略性意义，在妇幼保健领域也不例外。政府如何通过追加财政投入来推动医疗体制改革，对于我国整个公共财政体系的建立也具有标杆性的意义。只有把增加政府投入和推进医疗卫生服务购买机制的改革结合起来，才能够发挥公共财政每一分钱的作用。

一、妇幼保健事业发展的非均衡性

首先，我们考察妇幼保健事业发展的非均衡性，即妇幼保健事业发展的城乡非均衡性和城市妇幼保健工作内部的非均衡性。

衡量妇幼保健工作的发展程度有很多指标。关于新法接生率和住院分娩率这两项指标，目前尚没有明确的官方城乡统计数字，仅仅有全国性市县对比的数据。表1显示了市县之间新法接生率的差距，但住院分娩率则是另外一个情形。尽管随着县域经济发展水平的不断提高，市县之间住院分娩率的差距有所收窄，但是到2006年，县还是比市低将近10个百分点。事实上，县究竟是否属于农村地区尚可争议，但无论如何很多县具有相当的城市化水平则确定无疑；而且在这里，官方统计口径中的县是不是包括县级市尚不清楚。因此，可以推测，在真正的农村地区，无论是新法接生率还是住院分娩率的水平，肯定还要低。

就孕产妇死亡率而言，情况也类似。表2显示，在过去的十多年间，尽管城乡之间孕产妇死亡率水平的差距逐步在收窄，但是到了2005年，农村地区孕产妇死亡率依然比城市地区高出一倍多。

同样，表3显示，无论是新生儿死亡率，还是婴儿死亡率，抑或5岁以下儿童死亡率，农村都比城市高很多。尤其是5岁以下儿童死亡率这项指标，城乡差距最大：2005年的这一指标，农村比城市高了15个百分点。

在这样的情况下，公共财政对于妇幼保健的投入增量，显然应该向农村地区倾斜。至于城市地区，更多的关注应该放在如何提高财政投入的效益上来。

实际上，在东部的经济发达地区，尤其是其城市地区，妇幼保健服务的普遍提供已经实现，妇女儿童的健康水平也有了很大的提高。

在2007年10月，笔者在江苏省泰州市进行了实地考察。该城市在东部地区仅仅是一个经济发展水平一般的城市，但是其妇幼保健的多项指标已经达到或者接近中国周边发达国家或地区的水平。

究其原因，自然是多方面的，但首要因素则在于独生子女政策在中国城市地区的实施比较彻底。在这样的背景下，在中国传统文化熏陶下本来就重视孩子的城市家庭，自然会高度重视妇幼保健，尤其是同生孩子直接有关的医疗卫生服务。与此同时，在计划体制下形成的单位社会主义福利制度（Gu，2001），为所有在正式部门中就业的女性职工提供了较为慷慨的生育福利，包括负担大部分住院分娩费用、带薪产假和产假补贴等等（严忠勤主编，1987：344-349；Lee，2000）。随着中国向市场经济的转型，单位社会主义福利制度固然在经济部门中瓦解了，其中的生育福利也已经被生育保险所取代。

作为一项社会保险制度，生育保险为大多数在正式的经济部门中就业的女性享受各种妇幼保健服务，提供了可靠的费用风险分摊机制（宋晓梧等，1998：144-148）。在行政部门和多数事业单位中，单位社会主义福利制度依然在运行。

从服务提供方的角度来看，城市地区的妇幼保健服务体系比较发达。除了国家出资专设的妇幼保健院所之外，无论是社区卫生服务机构还是大小医院（只要设有妇产科），甚至包括计划生育体系内的技术服务机构，都在积极地争夺妇幼保健这个市场。所有这一切的基础，自然是较高的经济发展水平和相对健全的社会保险与福利制度，为妇幼保健服务提供了旺盛的可支付的需求。

然而，在城市地区，妇幼保健中的各项服务呈现发展的非均衡性。在城市地区，我们可以发现，民众并不把妇幼保健服务视为一个完整的体系，而社会保险或单位福利制度也是如此。在民众的心目中以及在社会保险或单位福利制度确定的给付结构中，住院分娩是最为重要的。在城市中，哪怕是贫困人群生育，也一定会选择住院；非住院分娩在城市地区发生，十有八九属于意外。产前检视和妇科检查的重要性在民众的意识中尽管次于住院分娩，但是越来越多的民众开始注意到这一点，并且愿意付费接受有关的服务。相对来说，对于妇幼保健中的产后访视、新生儿访视、儿童系统管理等服务的重要性，民众缺乏应有的认知，因而很少有人愿意自费接受这类服务，而社会保险或单位福利制度对这些服务也未加覆盖。

由此，在妇幼保健中出现了一种前文已经提及的分割现象。一部分妇幼保健服务，也就是属于纯粹"私人物品"性质而又可以向服务对象收费的那些服务，其提供已经相当市场化了。事实上，各类机构，无论是公立的还是民营的，无论是营利性的还是非营利性的，均争相进入这一市场。在我们实地考察的泰州市，市妇幼保健院实际上是一家民营的医院，为民众提供全方位的妇幼保健服务。在某种意义上，社会保险制度或单位福利体制分摊了民众在生育费用上的风险，从而成为这一市场中重要的出资者。至于另外一部分，民众不愿意出资购买，保险和福利制度也不覆盖，但是由于具有很强的正外部性，于是就变成了"公共卫生服务"，理论上变成了政府出资并且提供的对象，但实际上成为各类机构推诿的对象。

在中国的公共管理体系中，存在着一种根深蒂固的观念，即所有的公共服务不仅必须是对民众免费的（即由国家出钱），而且必须由国家直接提供。换言之，国家一定要同时扮演筹资和服务提供两种角色。公立妇幼保健院或妇幼保健所就是国家出资建立的专门的妇幼保健服务机构，理论上可以提供所有妇幼保健服务。但是，专门的妇幼保健服务机构数量有限，不能深入社区，于是公立的社区卫生服务机构被赋予承担部分妇幼保健服务的职能。妇幼保健被视为社区卫生服务体系中"六位一体"的职能之一。根据中国流行教科书的陈述，社区卫生服务"六位一体"的功能是预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务（梁万年，2001：1）。但是，在社区卫生服务体系中，除了医疗服务可以收费外，其他职能，包括妇幼保健职能，必须靠政府出资并且不断加以监督考核才能有所提供。换言之，没有来自政府的强制以及没完没了的督促，"六位一体"根本就是一厢情愿。

在很多地区，公立妇幼保健院或妇幼保健所面临着程度不等的财力不足的问题，其能力建设（硬件和软件）既不能同各类医院（包括专门的妇科医院）相比，也不能同公立疾病控制机构相比。可以说，无论是在医疗部门，还是在公共卫生部门，公立妇幼保健院或妇幼保健所都处于相对边缘化的境地。在提供妇幼保健中可以赚钱的"私人服务"上，公立妇幼保健院或妇幼保健所一般而言并不处于竞争优势地位，而单靠提供妇幼保健中的"公共服务"，如果政府投入不足的话，又不足以维持机构运作的财务平衡。社区卫生服务体系的情况类似。由此，妇幼保健工作呈现一种不均衡发展的态势。

二、转变机制比增加投入更重要

于是，强化公共财政对公立妇幼保健机构和社区卫生服务体系的投入责任便成为普遍的呼声。似乎解决妇幼保健中"公共服务"提供不足问题的出路只有一条，这就是沿袭事业单位模式"养供方"，由政府财政为现有的公立妇幼保健院或妇幼保健所提供足够的预算拨款，同时政府为社区卫生服务机构的公共卫生服务（包括妇幼保健）提供更多的拨款。基于这样的思路，有关政策研究的重点放在所谓"合理妇幼保健成本"的测算上。

但是，值得深思的问题是，"养供方"是否是唯一的出路？我们是否能以一种客观而又科学的方式真正测算出妇幼保健的成本？我们是否可以另辟蹊径？例如，从健全社会保险制度入手，一方面扩大社会保险制度的覆盖面，