张五常：中国医改要纯从病人的利益着手

发表了两篇评论中国医改的文章，本来不打算再写，但网上读者回应多，其中不少出自医生或曾经学医的。他们说实情，讲道理，反映着中国的医改是刻不容缓的。读者一般支持我的看法及建议，但也有认为我对国家的医疗情况知得不多。我不是专家，知得不多，但不算少。可以破口大骂的话题数之不尽。然而，写改革建议的文章，退一步看问题，客观一点，客气一点，有机会增加说服力。写医改，我着重于原则上的建议，提出大方向应该怎样走。当然，书生之见只不过是书生之见，被接受的机会甚微。说过了，我不是个改革者，不认为自己可以影响社会，如果执着有关当局接受自己提出的，早就气死了。三十年前我可能是第一个看到中国将会出现曙光的人，执笔为文是希望炎黄子孙可以生活得好一点，可以发挥一下他们的天赋。希望与改革是两回事。我的专业训练是对问题看得客观，对重点拿得准，而分析是练得快而精确的。没有夸张一些职业篮球手射三分球可以看也不用多看，乒乓球的国手抽击是想也没有时间想的。这是专业，在经济分析上我有类同之能。

两期前写医改的题目是《医疗改革是大难题》。医改永远是大难题，而中国有十三多亿人口，绝大部分遇上重病没有钱求医，难上加难，要怎么办才对呢？如果中国的医疗是一盘生意，可做可不做，我会建议北京的朋友不要染指。问题是见死不能不救，而明知机会近于零，心底里我还是希望贫困的同胞可以得到一点适当的医疗照顾，说不定健康可让他们在事业上杀出生机。

人多资源少的头痛问题不论，医疗有两大困扰。其一是顾客（指病人）一般不知道购买的（指医疗）是什么，为医者的欺骗行为容易发生。其二是医疗这个行业，历来利益团体繁多：从医生到护士到医院到官员到药厂到药商，都有他们的利益要求。这样一来，医改会容易地得到分饼仔的效果。相近的情况世界各地都有，而惯于论关系、说底的中国，分饼仔恐怕是医改的必然效果。

我认为考虑到中国的局限，人家怎样办北京不要管。北京要完全不管任何团体的利益，只集中于病人的利益上细想。经济理论说，只要病人的利益获得维护，有关医疗的各行各业也会得到维护。这正如市场上的任何产品，只要消费者满意，所有产出及提供产品的人的利益都会得到适当的回报。医疗是因为讯息费用太高，鱼目经常混珠，利益团体各谋政府保护是惯例。在中国面对的局限下，减低医疗的成本对维护病人利益有关键性，维护利益团体是背道而驰的。这也是说，任何略带奢侈的制度都不要考虑。

我反对医院公立是其中的一个重要例子。香港今年的公立医疗预算是三百三十三点八亿。这大约是人均每年四千八百元。香港的公立医院也收费，收廉费，而其它私营的医生及医院的成本是没有算进去的。说过了，香港的公立医疗办得好，但成本那么高，是否过于奢侈了？以中国十三多亿人口算，那是每年六万亿。这样花钱，炎黄子孙不会病死，而是会饿死的！

当然，中国搞公立医疗费用不会那么高，但廉费的公立的恐怖，一言难尽。二十多年前，香港还未搞奢侈公立医院的时候，我的儿子在跑马地给汽车撞倒。我在场，当然紧张。警察先生指明要到邻近的公立医院才可以落案。到了该院，我和儿子等了整整三个小时才获得任何医疗人员照顾。如果儿子有内部出血，早就一命呜呼。警察先生说转私院他们会当意外没有发生过，公院人士说要排队，急不来。这是公立。私立的既可省钱，也较有效率，出不起钱的可由我提出过的医券制帮助，也有其它不影响私营效率的补助穷人的方法。

目前国内盛行的一个医疗建议，是医、药分家。这是说医归医，药归药，不要让医生兼卖药。当然有道理，因为医生卖药，可以赚医费之外再赚药费的回扣。不止此也，好些医生隐瞒着用的药是何物，从而隐瞒病情，好叫病人多光顾。医德如斯，夫复何言哉？

问题是如果医、药分家，责任的划分会出现问题。治不愈，或弄死了病人，是谁负责的？美国的医、药分家是个成功例子，但对中国来说也是过于奢侈了。美国的药房一律有药剂师长驻，而拿得药剂师的文凭，所需时日跟拿博士差不多。一个药剂师每小时的薪酬五十多美元，当然会算进药价那边去。目前的中国不仅不可以有这样的奢侈「享受」，而从劳苦大众的角度看，医药最好不用有商业招牌的，可以用原料（generic）医药就要用。这里那里节省几块钱，可救命无数。

我不反对医、药分家，而是认为分与不分的选择，要看效果相近的哪方面的成本较低。北京的朋友聪明，只要能漠视任何团体的利益，他们会想出其它好办法。重点是治疗有所失误时，我们要能清楚地鉴定是谁的责任。医生兼卖药，药是何物？是何价？是哪位药商供给的？有回扣吗？这些问题一律要说明。我也认为造假药的要以造假钞的刑事处理，卖假药的要视为与推销假钞同等的罪。

所有医疗服务皆私营不足够。我们需要的是所有私营的服务都有足够的市场竞争。我不要听到任何言论――其实是借口――说这里那里政府要管，从而促成垄断或寡头竞争的情况。这些言论我听了数十年，拆穿了西洋镜，都是为了维护某些团体的利益。

当然，我们不可以让资历不足的行医，或容许瞒骗的行为，或让频频犯错的医生或医护人员或医院逍遥法外。但我深信，只要权利界定得清楚，市场的竞争会大量地减少这些不幸情况。我也认为政府要做的，是大量提供疾病的普通常识，强逼医疗行业公开他们销售的是些什么。

很不幸，在医疗上中国要顾及很多人，而我却想不到任何理由因为人穷所以命贱。我不同意好些关于人权的言论，但不认为自己的生命比穷人的珍贵。既然生命的本身没有贵贱之分，中国的医改要集中在维护病人的利益来处理。尤其是穷人，因为对有钱的人来说，医改怎样乱改一通也为祸不大。天下没有出得起钱而找不到适当医疗服务这回事。让市场的竞争顾及穷人的疾病，有钱的不可能不被顾及。这是我敢赌身家的另一个张氏定律了。